1. General

______________________________________________________

Nombre del Instituto de capacitación en Israel _________________

Fechas: ______________    Idioma del curso__________________

Arreglos financieros:

El pasaje aéreo será pagado por ____________________________________________

La matrícula y el hospedaje serán cubiertos por ________________________________

2. Datos personales

Apellidos: _______________________       Nombres  ___________________________

País: ___________________________        Nacionalidad  ________________________

Religión_______________________           Pasaporte No.  ________________________

Fecha de nacimiento_______________        Sexo: Masculino / Femenino

Dirección Postal:  _________________________________________________________

________________________________________________________________________

Telefóno:  (código de país______) (código de área _______) Número __________________

Fax :          (código de país______) (código de área _______) Número __________________

Celular:     (código de país ______) (código de área _______) Número __________________

E-mail ____________________________________

3. Educación

4. Otros estudios / cursos / seminarios relacionados con el programa (10 últimos años)

5. Estudios anteriores en Israel

1. Experiencia en computación

            No_____     Sí_____     

             En caso afirmativo,  especifique (Word, Excel, otros)_______________________

1. Conocimiento de idiomas

Lengua materna____________________________

1. Ocupación

Nombre de la Institución  __________________________________________________

Tipo (señale): Gubernamental / ONG / Empresa privada / Otro________________________

Dirección Postal:  _________________________________________________________

Teléfono: _____________________ Fax: _______________ e-mail: ________________

­Cargo actual: ___________________________________________________________

Descripción de sus responsabilidades:  _______________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

1. Lugares de empleo anteriores

10.  Referencias: Indique dos personas que conozcan bien sus calificaciones profesionales

Referencia 1

Referencia 2

 DECLARACIÓN

PROGRAMA DE CAPACITACIÓN ____________________________ Fechas ______________

El/la infrascrito/a, Sr./Sra./Srta. ________________________________ de (país) ____________

someto mi solicitud de estudio y/o capacitación en Israel, según lo detallado más arriba y declaro lo siguiente:

(A)    ENTIENDO que el Gobierno de Israel se propone permitirme, si se me considerare apto/a para ello, participar en un período de estudio y/o capacitación en Israel como parte de la cooperación entre el Gobierno de Israel y mi país.

(B)    ESTOY PLENAMENTE CONSCIENTE que la oportunidad de capacitación que se me ofrece tiene por objetivo beneficiar el desarrollo de mi país y por lo tanto me comprometo a participar plenamente en los estudios ofrecidos y a cumplir todos los reglamentos fijados por la institución en la que se llevará a cabo el programa de capacitación.

(C)    ENTIENDO CLARAMENTE que el propósito de mi visita a Israel es estudiar y/o capacitarme. Por lo tanto me abstendré de toda actividad de carácter político y de toda ocupación lucrativa.

(D)    ESTOY PLENAMENTE CONSCIENTE que mi estadía en Israel podrá ser interrumpida si infringiere mis compromisos a tenor de esta declaración y/o las leyes civiles o penales y/o quebrantare las reglas y reglamentos de la escuela o instituto en el que estudiaré o me capacitaré.

(E)               ME COMPROMETO a regresar a mi país al término de mis estudios, según lo determinen el Gobierno de Israel y los supervisores mi programa de estudio y/o capacitación.

(F)               ENTIENDO que el Gobierno de Israel no podrá será considerado en ningún caso responsable de las necesidades materiales de mi familia durante mi estadía en Israel, ni de mi empleo a mi regreso a mi país.

(G)    ESTOY PLENAMENTE CONSCIENTE que la responsabilidad jurídica, financiera y moral del Gobierno de Israel terminará al concluir el programa de estudio y/o capacitación.

(H)    GOZO – a mi leal saber y entender –  de salud física y mental y no requiero de ningún tratamiento o atención médica.

(I)                 ME COMPROMETO a someterme a una revisión médica adicional antes o durante mis estudios cuando así lo solicite el Gobierno de Israel.

(J)                ESTOY PLENAMENTE CONSCIENTE que la institución organizador no se hace responsable de modo alguno de mi dinero, pertenencias, documentos, etc. Del mismo modo, la institución, en ningún caso será responsable de pérdidas de dinero, pertenencias, documentos, etc.

(K)    (PARA MUJERES)  Según mi leal entender y saber NO ESTOY EMBARAZADA y entiendo que en caso de estarlo se me podría mandar de regreso a mi país.

(L)        ENTIENDO que los organizadores no asumen responsabilidad alguna en cuanto a tratamiento de enfermedades crónicas, tratamientos dentales o anteojos durante mi estadía en Israel.

(M)   ENTIENDO ASIMISMO  que mis efectos personales no están asegurados por el organizador.

(N)    CERTIFICO que toda la información y los documentos presentados son correctos y verídicos.

(O)    ESTOY PLENAMENTE CONSCIENTE que es responsabilidad mía conseguir el nombre y ubicación del instituto israelí al que asistiré, así como su dirección e instrucciones para llegar a él.

(P)               ENTIENDO que todos los arreglos financieros han sido completados con el representante de Israel antes de mi llegada a Israel.

(Q)    COMPRENDO PLENAMENTE que – salvo indicación contraria – el seguro contraído a mi favor por el Instituto  israelí cubrirá únicamente el período de mi estadía en el curso/programa dentro del territorio del Estado de Israel.

Confirmo mi plena aceptación de estas condiciones.

Firma del solicitante ____________________________________________________________

Fecha: _____________________                                        Lugar _________________________

Tenga a bien escribir un corto párrafo describiendo sus expectativas en relación con el programa de capacitación, incluyendo la contribución directa del programa a su campo de actividad, así como sus planes futuros para después de terminarse el programa.

Tenga a bien escribir una corta autobiografía

Debe ser rellenado por el solicitante:

Debe ser rellenado por el médico de cabecera: