Formulaire

Formulaire pour admissibilité

  •  
     
    MASHAV
    Agence israélienne de coopération au développement international
    Ministère des Affaires étrangères
    Jerusalem
     
     
     
     
     
     
     
     

    Cher(e)  candidat (e),
     
    Vous souhaitez vous inscrire à un cours de formation professionnelle en Israël et nous vous en remercions. Pour mieux examiner votre candidature, veuillez remplir ce questionnaire en deux exemplaires et l’adresser à l’ambassade d’Israël ou au représentant de l’Etat d’Israël le plus proche de votre domicile.
     
    Veuillez vous assurer d’avoir livré en détail toutes les informations requises, et saisissez vos réponses sur ordinateur. Ainsi, nous pourrons plus aisément examiner votre candidature et vous donner une réponse dans les délais les plus brefs possible.
     
    Notez que seuls les candidats admis seront prévenus par le représentant d’Israël dans votre pays.
    En vous remerciant de votre coopération.
     
     
    IMPORTANT :
    Ce formulaire doit être REMPLI DANS LA LANGUE DU PROGRAMME, et assorti des documents suivants :
      ·  Une attestion de bonne santé, exhaustive et conforme, délivrée par un médecin ;
      ·  Un certificat attestant votre connaissance de la langue du cours (pour le cas où cette dernière ne serait pas la langue officielle de votre pays) ;
      ·   La photocopie de votre diplôme universitaire traduit dans la langue du programme ;
      ·  Trois photos pour passeport, outre celles que vous devez apposer sur les deux copies de ce formulaire ;
      ·  Deux lettres de recommandation en provenance de votre employeur actuel ou des organismes auxquels il est affilié ;
      ·  Ces formulaires doivent parvenir au représentant de l’Etat d’Israël le plus proche de votre domicile dix semaines au moins avant le début du cours.
     
    POUR USAGE INTERNE  
     
    שגרירות/ נציגות ישראל במדינת  __________________תאריך קבלת השאלון _____________

     

    ראיינתי את המועמד/ת  שם פרטי _____________  שם משפחה____________   אישית/טלפוני
     
    הערכת המועמד/ת והתאמה לקורס:_____________________________________________
     
    _______________________________________________________________________
     
    _________________        ________________       ____________      ________________
    שם                                         תפקיד                                חתימה                          חותמת השגרירות
     
     
    ·         נא לשלוח עותק קשיח אחד למש"ב ובמקביל לשלוח עותק במייל לשלוחה הרלוונטית. עותק קשיח נוסף יישאר בנציגות.
    ·         שאלונים שלא ימולאו במלואם כולל חלק זה בעברית לא יטופלו.
    Photo
    +
    Trois copies
    1. Informations personnelles
     
    1. Général
    Nom du cours de formation    ______________________________
    ______________________________________________________
     
    Nom de l’institut de formation en Israël ______________________
     
    Dates : _____________    Langue du cours____________________
     
    Dispositions financières :
    Votre billet d’avion sera financé par ________________________________________
    Le prix du cours et de l’hébergement sera financé par _________________________
     
    2. Données personnelles
    Nom__________________________    Prénoms _____________________________
    Pays__________________________     Nationalité   __________________________
    Religion______________________      Numéro de passeport ___________________
     
    Date de naissance_________________  Sexe : Masculin / Féminin
     
    Adresse de votre domicile :__________________________________________________
    _______________________________________________________________________
     
    Téléphone (indicatif du pays______) (code de la région_______) Numéro _______________
    Tél. mobile (indicatif du pays______) (code de la région)_______) Numéro _______________
    Fax ___________________ e-mail ____________________________________
     
    3. Enseignement
     
    Institut
    Location
     An  Année
    Spécialité
    Diplôme
    Enseignement supérieur
     
     
     
     
     
    Diplôme : Licence
     
     
     
     
     
                     Maîtrise
     
     
     
     
     
     
                     Doctorat
     
     
     
     
     
     
    4. Autres études /cours/séminaires suivis sur des thèmes proches de celui du cours           
    pendant les 10 dernières années 
    Thème
    Pays
    Proposé par
    Durée des études
    Année
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
    5. Etudes précédentes en Israël
    Thème du cours
    Année
     Institut de formation
     
     
     
     
     
     
    Nom du candidat _________________________________
     
    1. Compétence en informatique
     
        Non_____     Oui_____     
     
        Si oui, veuillez spécifier (Word, Excel, etc.) _________________________________
     
    1. Connaissance de langues étrangères
     
    Langue maternelle ____________________________
     
     
    Langue du cours
     
    Lecture
    Langue orale
    Ecriture
     
    Correct
    Bon
    Très bon
    Correct
    Bon
    Très bon bonb
    Correct
    Bon
    Très bon
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
    1. Expérience professionnelle
     
    Nom complet de l’institution ________________________________________________
     
    Type d’institution : administration publique, ONG, entreprise privée, autre ___________
     
    Adresse _________________________________________________________________
     
    Téléphone_____________________  Fax ______________  e-mail _________________
     
    Responsabilités actuelles et contenu de votre poste _______________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
     
     
    1. Employeurs précédents
     
    Nom de l’organisation
    Dates du - au
    Poste occupé
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
    Nom du candidat _________________________________
     
     

    10.  Références : Veuillez citer deux personnes pouvant attester vos compétences professionnelles
     
    Référence 1
     
    Nom
    Poste
     
     
     
    Numéro de téléphone
    Indicatif du pays    code régional    numéro
    Numéro de tél. mobile
    Indicatif du pays    code régional    numéro
     
     
     
    Fax
    Indicatif du pays    code régional    numéro
    Adresse e-mail
     
     
     

     

    Référence 2
     
    Nom
    Poste
     
     
     
    Numéro de téléphone
    Indicatif du pays    code régional    numéro
    Numéro de tél. mobile
    Indicatif du pays    code régional    numéro
     
     
     
    Fax
    Indicatif du pays    code régional    numéro
    Adresse e-mail
     
     
     

     


    DÉCLARATION 
     
    NOM DU COURS                                                                                  Date__________________
     
    Je, soussigné(e) M., Mme, Mlle                                                        originaire de (pays) ________ soumet ma candidature en vue d’études ou de formation en Israël conformément aux conditions figurant ci-dessus, et déclare :
     
    (A) JE COMPRENDS qu’il entre dans l’intention du gouvernement israélien de me permettre, dans la mesure où je serai jugé admissible, de prendre part à un cycle d’études et/ou de formation en Israël, dans le cadre de la coopération entre l’Etat d’Israël et mon pays.
    (B) JE SUIS PARFAITEMENT CONSCIENT(E) que cette occasion qui m’est donnée a été conçue au profit du développement de mon pays. Il s’ensuit  que je m’engage à participer à tous les cours du programme et à me plier à tous les règlements établis par l’institution professionnelle accueillant le cours de formation.
    (C) JE COMPRENDS CLAIREMENT que l’objectif de ma visite en Israël est d’acquérir des connaissances et/ou de l’expérience professionnelle. Il s’ensuit que je m’engage à m’abstenir  de toute activité politique et/ou de tout emploi rémunéré durant mon séjour en Israël.  
    (D) JE SUIS PARFAITEMENT CONSCIENT(E) que mon séjour en Israël sera interrompu dans le cas où je manquerais à mes engagements et/ou je commettrais un délit civil ou criminel, et/ou j’enfreindrais les règlements de l’école ou de l’institut où je ménerai mes études/ma formation.
    (E) JE M’ENGAGE à retourner dans mon pays dès la fin de mes études, comme stipulé par l’Etat d’Israël et par les superviseurs de mon cours de formation.
    (F) J’ASSUME que l’Etat d’Israël ne peut en aucun cas être tenu responsable des besoins matériels de ma famille durant mon séjour en Israël, ni de mon emploi à mon retour dans mon pays. 
    (G) JE SUIS PARFAITEMENT CONSCIENT(E) que la responsabilité juridique, financière et morale de l’Etat d’Israël prend fin dès la fin de mon cours de formation. 
    (H) JE SUIS – pour autant que je le sache – en parfaite santé physique et mentale, et n’ai besoin d’aucun traitement ou suivi médical. 
    (I)  JE M’ENGAGE à me soumettre à un examen médical supplémentaire avant ou pendant mes études dans le cas où cet examen serait exigé par l’Etat d’Israël. 
    (J)  JE SUIS PARFAITEMENT CONSCIENT(E) que l’institut n’assume aucune responsabilité en ce qui concerne l’éventuelle perte de mon argent, de mes biens, de mes documents, etc.
    (K)  (RÉSERVÉ AUX FEMMES) JE NE SUIS PAS – pour autant que je le sache – enceinte et, en cas de grossesse, je sais que je risque d’être renvoyée dans mes foyers. 
    (L) JE SUIS CONSCIENT(E) que les organisateurs n’assument aucune responsabilité en matière de traitement d’une maladie chronique, de soins dentaires ou de lunettes de vue durant mon séjour en Israël.
    (M) JE SAIS ÉGALEMENT que mes effets personnels ne seront pas assurés par les organisateurs durant mon séjour en Israël.
    (N) JE DÉCLARE PAR LA PRÉSENTE que toute l’information et tous les documents fournis sont exacts et fiables. 
    (O) JE SUIS PARFAITEMENT CONSCIENT(E) que l’obtention du nom et du lieu de l’institut israélien qui assurera ma formation, l’adresse de ce dernier et les moyens de s’y rendre relèvent de ma responsabilité.
    (P) JE COMPRENDS que toutes les dispositions d’ordre financier ont été finalisées avec le représentant de l’Etat d’Israël avant mon arrivée en Israël. 
    (Q) JE COMPRENDS PARFAITEMENT que, sauf indication contraire, la police d’assurance contractée par l’institut israélien ne me couvrira que durant la période du cours/du programme et uniquement en territoire israélien.  
     
     
     
    Je certifie mon assentiment plein et entier aux conditions ci-dessus.

    Nom et prénom du candidat __________________________________________________

     
    Signature du candidat  ___________________________________
     
    Date _______________ Lieu  ______________________________
     
     
    Veuillez rédiger un court paragraphe décrivant ce que vous attendez de ce programme de formation, y compris ses répercussions directes dans votre domaine professionnel, ainsi que vos plans futurs après la fin de ce programme.
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
    Veuillez rédiger une courte autobiographie décrivant vos antécédents
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

     
    CERTIFICAT MÉDICAL
    Nom :
    Prénom(s) :
    Date de naissance :
    Sexe :
     
     
    Partie à remplir par le candidat :
    Souffrez-vous ou avez-vous souffert des maladies suivantes :
    Non
    Oui
    Spécifiez
    A
    Troubles cardiovasculaires
     
     
     
    B
    Hypertension
     
     
     
    C
    Diabète
     
     
     
    D
    Epilepsie
     
     
     
    E
    Troubles mentaux
     
     
     
    F
    Tuberculose
     
     
     
    G
    Asthme bronchique
     
     
     
    H
    Troubles de la vue
     
     
     
    I
    Paludisme
     
     
     
    J
    Maladies sexuellement transmissibles (y compris Sida)
     
     
     
    K
    Tumeurs malignes (ou bénignes)
     
     
     
    L
    Hémorragie interne 
     
     
     
    M
    Avez-vous subi des procédures chirurgicales ?
     
     
     
    N
    Avez-vous passé des examens médicaux au cours de cette année ?
     
     
     
    O
    Etes-vous sous traitement médicamenteux 
     
     
     
    P
    Etes-vous enceinte ? Si oui, quel mois ?
     
     
     
     
    Partie à remplir par le médecin de famille :
    Le candidat souffre-t-il/a-t-il souffert des maladies suivantes :
    Non
    Oui
    Spécifiez
    A
    Troubles cardiovasculaires
     
     
     
    B
    Hypertension
     
     
     
    C
    Diabète
     
     
     
    D
    Epilepsie
     
     
     
    E
    Troubles mentaux
     
     
     
    F
    Tuberculose
     
     
     
    G
    Asthme bronchique
     
     
     
    H
    Troubles de la vue
     
     
     
    I
    Paludisme
     
     
     
    J
    Maladies sexuellement transmissibles (y compris Sida)
     
     
     
    K
    Tumeurs malignes (ou bénignes)
     
     
     
    L
    Hémorragie interne
     
     
     
    M
    A subi des procédures chirurgicales
     
     
     
    N
    A été examiné par un médecin au cours de cette année
     
     
     
    O
    Est placé sous traitement médicamenteux
     
     
     
    P
    Est enceinte de ... mois
     
     
     
    Q
    Problèmes gynécologiques
     
     
     
     
    Auscultation médicale : veuillez détailler
    Normal
    Anormal
     
    R
    Pression sanguine
     
     
    S
    Fonctionnement cardiaque
     
     
    T
    Système respiratoire
     
     
    U
    Foie
     
     
    V
    Rate
     
     
    W
    Nodules lymphatiques
     
     
    X
    Œdème des membres inférieurs
     
     
    Y
    Analyses de laboratoire :
    VSG
    HB/ HCT
    GB
    VIH
    glycosurie
    protéinurie
     
    Résultats:
     
     
     
     
     
     
    Z
    Conclusions et observations du médecin
    Nom du médecin :
     
     
    Signature et cachet
    Date:
     
     
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